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All member copayments have been waived for this program only.
How to Enroll
Enroll today and be on your way to more cost-effective and convenient medications shipped right to your door.
Enrollment forms may be downloaded here. You may also obtain them by contacting our Customer Service Representatives toll-free at 1-866-893-MEDS (6337) .
Enrollment Form
English Español
Confirmation and Representations
I enter into this agreement with Canarx Group Inc. at Christ Church, Barbados (referred to as “CANARX”) so that I may obtain access to medically-necessary and lawfully prescribed drugs at low costs.
I am of the age of majority in the jurisdiction in which I ordinarily reside.
I am not restricted from making my own medical decisions under the laws of the jurisdiction in which I ordinarily reside.
I certify that I am a resident of the United States and not a resident of any other country.
I am under the care of a duly qualified and licensed physician in the United States (my “U.S. physician”) and the medicine that I ask CANARX to assist me in obtaining was prescribed for me by my U.S. physician.
My U.S. physician has examined me within the last 12 months and will examine me at least once every 12 months while I am taking medicine.
Any medicine that I ask CANARX to assist me in obtaining is medicine that I have already taken, under my U.S. physician’s orders and supervision, for at least 30 days prior to placing an order for the medicine through CANARX.
My care by my U.S. physician is ongoing and I do not seek and will not rely on any medical information from CANARX or any CANARX selected physician.
I have not violated any laws in the jurisdiction in which I ordinarily reside (or, if different, in the jurisdiction in which the prescription was issued) in obtaining the prescription for the ordered product.
The prescription issued by my U.S. physician has not been altered in any way nor has it been filled previously.
I will use any medications obtained for me through CANARX strictly in accordance with the instructions provided by my U.S. physician.
The medicine dispensed in accordance with my prescription will not be used in any way whatsoever except as directed by my U.S. physician.
I will not permit anyone else to use the prescription or any medications which I receive.
In the event that I suffer any side effects from any medication obtained for me by CANARX, I will immediately contact my U.S. physician.
All information that I give to CANARX is true.
Authorization and Consent
I consent to, and authorize, the following:
I hereby appoint CANARX and its delegates and contractors (collectively referred to as “CANARX”) as my paid agents and attorneys-in-fact for the purposes of obtaining prescriptions which correspond to the prescriptions issued by my U.S. physician; selecting physicians, pharmacies, and other professionals as necessary to serve me outside the U.S.; and of arranging for pharmacies to dispense to me medications as prescribed.
CANARX may perform any act that I could myself perform in having my prescription reviewed by any physician, pharmacist, or pharmacy technician and in having the prescribed medication dispensed by a pharmacy and delivered to me by mail.
CANARX may arrange the purchase and delivery of the medications prescribed to me, on the terms set forth in this agreement, as if I personally took such actions.
I authorize and instruct my U.S. physician to release to CANARX (and any CANARX selected physician, pharmacist, and pharmacy technician) any and all personal medical information pertaining to me (“Personal Medical History”), including but not limited to all medical records, medical reports, progress notes, nurses’ notes, reports on diagnostic tests, medical opinions, Xray records, imaging records,
laboratory reports, and/or any other knowledge or information which my U.S. physician may possess.
I agree to instruct my U.S. physician to issue my prescription on paper (if necessary for dispensing by a pharmacy located outside my U.S. physician’s jurisdiction) and to send (by mail, by
fax, via the internet or otherwise) to CANARX from my U.S. physician’s office the original signed copy of the prescription.
CANARX and its selected physicians, pharmacists, and pharmacy technicians may contact my U.S. physician to discuss my prescription if necessary.
CANARX selected physicians may issue prescriptions for medications I have ordered if they deem it advisable and appropriate.
CANARX may make payments on my behalf to pharmacies for dispensing medicine in accordance with my prescriptions and to physicians for services rendered on my behalf.
I request and authorize my employer or plan holder, as my appointed agent, to pay for all products and services relating to the prescription medicine that I obtain through CANARX in such amounts as are found appropriate by my employer or plan holder in accordance with the benefits plan.
Acknowledgement and Release
I hereby make the following acknowledgements and releases to CANARX and all its employees, delegates, agents, and contractors, including physicians, pharmacists, pharmacy technicians, nurses, receptionists and staff:
My U.S. physician is my primary physician. Any CANARX selected physician is being asked to review the information contained in my Personal Medical History only for the purpose of authorizing the medicine prescribed for me by my U.S. physician to be dispensed to me by a CANARX selected pharmacy.
CANARX has made no representations or warranties to me, including, without limitation, representations or warranties regarding the use of fitness for any particular purpose of the medications delivered (including, without limitation, its appropriateness for curing or helping relieve any particular ailment, illness or disease, or its potential or actual side or adverse effects whether previously known or unknown).
I wish to obtain a prescription from a CANARX selected physician and have enlisted the services of CANARX to facilitate it. I understand that the physician will rely on the accuracy of the examination performed, and the prescription provided, by my U.S. physician.
I release CANARX and all of its officers and directors, agents, delegates, employees and contractors from any and all liability, claims, and causes of action with respect to errors or omissions by the company or agency responsible for transporting my order.
I acknowledge that I have purchased my medications internationally for personal use and understand that my medications may be subject to U.S. border inspection. I specifically confirm, acknowledge and agree that title to my medications passes to me when my medications are shipped from the CANARX selected pharmacy.
I acknowledge that CANARX, as my paid agent, requires payment in full prior to shipment and that my order may not be returned for a refund or an exchange.
Privacy Notice and Acknowledgement
I consent to the following terms regarding the collection and use of information about me, and I acknowledge that I can review the CANARX Privacy Policy in detail as provided below:
CANARX may receive and collect any and all information about me and my health, including but not
limited to my full name, address, telephone number, e-mail address, Social Security Number, personal medical information, and payment information, and may maintain such information on file as necessary to verify and process future orders and to obtain payment and reimbursement for them. CANARX and CANARX selected physicians and pharmacists may share any and all information received from or about me with my U.S. physician, CANARX selected physicians and pharmacists, and my employer or benefits plan administrator, and their respective assistants and agents, for the purposes of obtaining medicine as prescribed for me and of obtaining proper payments for the medicine and related services.
I am aware that CANARX may transmit my personal information by electronic means (for example fax, or via the internet) to its agents, selected physicians and pharmacies. I understand that the use of electronic means will enhance the efficiency and timeliness of processing my order. I also understand that CANARX, as a custodian of my personal information, will take all appropriate precautions to protect my personal information from improper disclosure or use. I hereby consent to CANARX’s transmission of my personal information by electronic means to its delegates, employees, selected physicians and pharmacies.
I acknowledge that CANARX will obtain health information about me, and is obligated in accordance with the CANARX Privacy Policy to protect such information. I can visit www.canarx.com/privacy-policy/ at any time to view the most updated version of the Canarx Privacy Policy.
Further Acknowledgement & Release
I hereby make the following further acknowledgement and release the plan holder, its employees, officers, agents, heirs and assigns:
I acknowledge that the plan holder has made no representations or warranties to me, including without
limitation, representations or warranties regarding the use for any particular purpose the medication(s) delivered, including without limitation, its appropriateness for curing or helping relieve any particular
ailment, illness or disease or its potential or actual side or adverse effects whether previously known or unknown.
I acknowledge that child protective packaging may not be used in filling my prescription. I promise that upon my receipt of the medicine I will take all steps necessary to prevent any child from having
unauthorized access to the medicine. I hereby release CANARX and all its officers, directors, agents, delegates, employees, and contractors, including the pharmacy that fills my prescription, from any and all claims arising from or relating to the use of, or failure to use, child protective packaging.
I release the plan holder its officers, employees, agents, heirs and assigns from (i) any and all causes of actions with respect to errors or omissions by the company or agency responsible for
transporting my order; (ii) any and all causes of actions with respect to errors or omissions by CANARX in obtaining the prescription medications to fill my order; (iii) any and all causes of actions regarding the use for any purpose whatsoever of any medications delivered through this program.
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Confirmación Y Representaciones
Yo, entro este acuerdo con CANARX Group Inc. en Christ Church, Barbados (denominado “CANARX“) para poder tener acceso a medicamentos médicamente necesarios y
recetados legalmente, a bajo costo. Yo declaro:
Soy mayor de edad en la jurisdicción en la que normalmente resido.
No estoy restringido de tomar mis propias decisiones médicas en virtud de las leyes de la jurisdicción en la que normalmente resido.
Certifico que soy un residente de Estados Unidos y no soy residente de algún otro país.
Estoy bajo el cuidado de un médico debidamente calificado y con licencia en Estados Unidos (mi “médico de Estados Unidos”) y la medicina que le pido a CANARX me ayude a
obtener, me fue recetada por mi médico de Estados Unidos.
Mi médico de Estados Unidos me ha examinado en los últimos 12 meses y me examinará al menos una vez cada 12 meses mientras esté tomando medicamentos.
Cualquier medicamento que yo le pida a CANARX me ayude a obtener, es medicamento que ya he tomado, bajo las órdenes y la supervisión de mi médico de Estados Unidos, por
lo menos 30 días antes de realizar un pedido de la medicina a través de CANARX.
La atención que recibo por parte de mi médico de Estados Unidos es continua y no busco y no dependo de ninguna información por parte de CANARX ni de un médico seleccionado por CANARX.
No he violado ninguna ley en la jurisdicción en la que resido habitualmente (o, si es diferente, en la jurisdicción en la que se emitió la receta) en la obtención de la receta para el
producto solicitado.
La receta emitida por mi médico de Estados Unidos no ha sido alterada de ninguna manera ni se ha surtido previamente.
Utilizaré los medicamentos obtenidos para mí a través de CANARX estrictamente de acuerdo con las instrucciones proporcionadas por mi médico de Estados Unidos.
El medicamento dispensado de acuerdo con mi receta no se utilizará de ninguna manera, excepto como lo indique mi médico de Estados Unidos.
No voy a permitir que nadie más use ni la receta, ni ninguno de los medicamentos que yo reciba.
En el caso de que sufriera efectos secundarios de cualquier medicamento que obtuviera por parte de CANARX, me pondré en contacto de inmediato con mi médico de Estados
Unidos.
Toda la información que proporcionó a CANARX es veraz.
Authorización Y Consentimiento
Yo, doy mi consentimiento para, y autorizo lo siguiente:
Por la presente designo a CANARX y sus delegados y contratistas (denominados colectivamente “CANARX“) como mis agentes pagados y apoderados de hecho para efectos de la
obtención de las recetas que correspondan con las recetas emitidas por mi médico de Estados Unidos; seleccionando médicos, farmacias y otros profesionales según sea
necesario para tratar en mi nombre fuera de los EE. UU; y para que las farmacias me surtan los medicamentos que me hayan sido recetados.
CANARX puede realizar cualquier acto que yo pudiese realizar para que mi receta sea revisada por cualquier médico, farmacéutico o técnico de farmacia y para que
los medicamentos recetados sean surtidos por una farmacia y que se me entreguen a mí por correo.
CANARX puede organizar la compra y entrega de los medicamentos que me sean recetados, de acuerdo con los términos establecidos en este acuerdo, como si yo
personalmente hubiera realizado este tipo de acciones.
Autorizo e instruyo a mi médico de Estados Unidos para que libere a CANARX (y a cualquier médico, farmacéutico y técnico farmacéutico seleccionado por CANARX) cualquiera y toda la información médica personal que tenga que ver conmigo (“Historia Médica Personal”), incluidos, entre otros, todos los expedientes médicos, informes médicos, notas de progreso, notas de enfermería, informes sobre las pruebas de diagnóstico, dictámenes médicos, registros de rayos X, los registros de imágenes, informes de laboratorio, y/o cualquier otro conocimiento o información que mi médico de Estados Unidos pudiese tener en su poder.
Estoy de acuerdo en instruir a mi médico de Estados Unidos que emita mi receta en papel (si es necesario para que una farmacia situada fuera de la jurisdicción de mi médico de
Estados Unidos surta la receta) y envíe la copia original firmada de la receta (por correo, por fax, a través de Internet o por otro medio) a CANARX.
CANARX y sus médicos seleccionados, farmacéuticos y técnicos de farmacia pueden ponerse en contacto con mi médico de Estados Unidos para hablar sobre mi receta si
es necesario.
Los médicos seleccionados por CANARX pueden emitir recetas para medicamentos que yo haya ordenado, si lo consideran conveniente y apropiado.
CANARX puede hacer pagos en mi nombre a las farmacias para dispensar medicamentos, de acuerdo con mis recetas y a los médicos por los servicios prestados en mi nombre.
Solicito y autorizo a mi empleador o al titular de mi plan, como mi agente designado, que pague por todos los productos y servicios relacionados con los medicamentos con
receta que yo obtenga a través de CANARX en las cantidades que mi empleador o el titular de mi plan considere apropiadas de conformidad con el plan de beneficios.
Reconocimiento Y Liberación
Yo, por la presente hago los siguientes reconocimientos y comunicados a CANARX a todos sus empleados, delegados, agentes y contratistas, incluidos médicos, farmacéuticos, técnicos de
farmacia, enfermeras, recepcionistas y personal:
Mi médico de Estados Unidos es mi médico de cabecera. Se pide a cualquier médico seleccionado por CANARX que revise la información contenida en mi historial médico personal solo con el propósito de autorizar el medicamento que mi médico de Estados Unidos me hubiese recetado para que una farmacia seleccionada por CANARX lo dispense.
CANARX no me ha hecho ninguna declaración ni me ha otorgado garanơa, incluyendo, sin limitación, representaciones o garanơas con respecto al uso de la aptitud para
un propósito en particular de los medicamentos entregados (incluyendo, sin limitación, su idoneidad para curar o ayudar a aliviar cualquier dolencia en particular, enfermedad o
trastorno, o sus efectos secundarios o adversos potenciales o reales ya sean conocidos o desconocidos previamente).
Deseo obtener una receta por parte de un médico seleccionado por CANARX y contraté los servicios de CANARX para facilitarlo. Entiendo que el médico dependerá de la precisión del examen realizado, y la receta proporcionada por mi médico de Estados Unidos.
Libero a CANARX y a todos sus funcionarios y directores, agentes, delegados, empleados y contratistas de cualquiera y toda responsabilidad, reclamos y causas de acción con
respecto a errores u omisiones de la empresa u organismo responsable del transporte de mi pedido.
Reconozco que compré mis medicamentos a nivel internacional para uso personal y entiendo que mis medicamentos pueden estar sujetos a la inspección fronteriza de Estados
Unidos. Yo específicamente confirmo, reconozco y estoy de acuerdo que la titularidad de mis medicamentos pasa a mí cuando la farmacia seleccionada por CANARX envía mis
medicamentos.
Reconozco que CANARX, como mi agente pagado, requiere pago completo antes de el envío y que mi pedido no podrá ser devuelto para recibir reembolso ni para efectuar cambio.
Aviso Y Reconocimiento De Privacidad
Yo, doy mi consentimiento a los siguientes términos con respecto a la recopilación y uso de información sobre mí, y reconozco que puedo revisar la Política de privacidad de
CANARX en detalle, tal como se indica a continuación:
CANARX puede recibir y recopilar toda la información sobre mí y mi salud, incluidos, sin limitarse, mi nombre completo, dirección, número de teléfono, correo electrónico, número de seguridad social, información médica personal e información de pago, y puede mantener dicha información en archivos según sea necesario para verificar y tramitar pedidos futuros y para obtener el pago y el reembolso por ellos. CANARX y los médicos y farmacéuticos seleccionados por CANARX pueden compartir toda y
cualquier tipo de información recibida de o acerca de mí con mi médico de Estados Unidos, los médicos y farmacéuticos seleccionados por CANARX, y mi empleador o
administrador del plan de beneficios, así como sus respectivos asistentes y agentes, a los efectos de la obtención de los medicamentos que se me hubiesen recetado y la obtención de los pagos apropiados por los medicamentos y los servicios relacionados.
Estoy consciente de que CANARX puede transmitir mi información personal por medios electrónicos (por ejemplo, fax, o través de Internet) a sus agentes, y a los médicos y las
farmacias seleccionadas. Entiendo que el uso de medios electrónicos mejorará la eficiencia y la oportunidad de tramitar el pedido. También entiendo que CANARX, a cargo de la custodia de mi información personal, tomará todas las precauciones necesarias para proteger mi información personal de divulgación o uso indebido. Doy mi consentimiento a CANARX para transmitir mi información personal por medios electrónicos a sus delegados, empleados, médicos y farmacias seleccionadas.
Reconozco que CANARX obtendrá información sobre mi salud y está obligada de acuerdo con la Política de privacidad de CANARX a proteger dicha información. Puedo
visitar www.canarx.com/privacy‐policy en cualquier momento para ver la versión más actualizada de la política de privacidad de CANARX.
Reconocimiento Y Liberación Adicional
Yo, por la presente hago el siguiente reconocimiento adicional y libero al titular del plan, a sus empleados, funcionarios, agentes, herederos y cesionarios:
Reconozco que el titular del plan no me ha hecho ninguna declaración ni me ha otorgado garanơa, incluidas, sin limitación, representaciones o garanơas con respecto al uso para un propósito en particular de los medicamentos entregados (incluyendo, sin limitación, su idoneidad para curar o ayudar a aliviar cualquier dolencia en particular,
enfermedad o trastorno, o sus efectos secundarios o adversos potenciales o reales ya sean conocidos o desconocidos previamente).
Reconozco que el embalaje de protección infantil no puede utilizarse para suministrar mi receta. Prometo que una vez que reciba la medicina tomaré todas las medidas necesarias para evitar que cualquier niño tenga acceso no autorizado a la medicina. Por este medio, libero a CANARX a todos sus oficiales, directores, agentes, delegados, empleados y contratistas, incluida la farmacia que dispense mi receta, de cualquier y todo reclamo que surja de o relativo al uso de, o del no uso, del embalaje
protector de niños.
Libero al titular del plan, sus funcionarios, empleados, agentes, herederos y cesionarios de (i) cualquiera y toda causa de acción con respecto a errores u omisiones por parte de la empresa o agencia responsable del transporte de mi pedido; (ii) cualquiera y todas las causas de acciones con respecto a errores u omisiones de CANARX en la obtención de los medicamentos con receta para surtir mi pedido; (iii) cualquiera y todas las causas de las acciones relacionadas con el uso para cualquier propósito de cualquier medicamento entregado a través de este programa.
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Medications must be tried for 30 days before ordering through CANARX. This is to ensure you have not experienced any complications.
By Fax To:1-866-715-MEDS (6337) TOLL FREE(Faxed prescriptions are ONLY accepted if sent directly from the physician’s office.)
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*Similar to a number of states in the US, some CANARX pharmacies require a copy of photo ID be provided prior to dispensing the medications. In order to prevent order delays, we encourage patients to include a clear copy of their photo identification with their enrollment form or upload directly to our secure documents upload form . If not included, a CANARX representative will contact you when required by the pharmacy dispensing your medications.
