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Privacy Policy

Downloadable Enrollment

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Enrollment forms may be downloaded here. You may also obtain them at the Personnel Office or by contacting our Customer Service Representatives toll free at 1-866-893-MEDS (6337).

CONFIRMATION AND REPRESENTATIONS

I enter into this agreement with CANARX Services Inc. at Windsor, Ontario, Canada, and CANARX Group Inc. at Christ Church, Barbados, (collectively referred to as “CANARX”) so that I may obtain access to medically-necessary and lawfully-prescribed drugs at low costs. I ask CANARX to assist me in exercising any and all of my rights of personal importation into the United States of medicine for my personal use (or, if applicable, for the personal use of a person of whom I am the lawful parent or guardian).

I represent:

  1. I am of the age of majority in the jurisdiction in which I ordinarily reside.
  2. I am not restricted from making my own medical decisions under the laws of the jurisdiction in which I ordinarily reside.
  3. If I am not the patient for whom the medicine was prescribed, I am the parent or lawful guardian of the person (“the dependent”) for whom the medicine was prescribed and I have lawful authority to order and obtain prescription medicine on behalf of such person.
  4. I certify that I am a resident of the United States and not a resident of any other country.
  5. I am (or, if applicable, the dependent is) under the care of a duly qualified and licensed physician in the United States (my “U.S. physician”) and the medicine that I ask CANARX to assist me in obtaining was prescribed for me (or for the dependent) by my U.S. physician.
  6. My U.S. physician has examined me (or the dependent) within the last 12 months and will examine me (or the dependent) at least once every 12 months while I am (or the dependent is) taking medicine.
  7. Any medicine that I ask CANARX to assist me in obtaining is medicine that I have (or the dependent has) already taken, under my U.S. physician’s orders and supervision, for at least 30 days prior to placing an order for the medicine through CANARX.
  8. My care (or that of the dependent) by my U.S. physician is ongoing and I do not seek and will not rely on any medical information from CANARX or any CANARX-contacted physician.
  9. I have not violated any laws in the jurisdiction in which I ordinarily reside (or, if different, in the jurisdiction in which the prescription was issued) in obtaining the prescription for the ordered product.
  10. The prescription issued by my U.S. physician has not been altered in any way nor has it been filled previously.
  11. I will use any medications obtained for me through CANARX strictly in accordance with the instructions provided by my U.S. physician.
  12. The medicine dispensed in accordance with my prescription will not be used in any way whatsoever except as directed by my U.S. physician;
  13. I will not permit anyone else to use the prescription or any medications which I receive.
  14. In the event that I suffer (or the dependent suffers) any side effects from any medication obtained for me by CANARX, I will immediately contact my U.S. physician.
  15. I represent and warrant that all medicine I purchase and obtain with the assistance of CANARX is for my personal use or that of the dependent; that I do not seek to import medicine into the United States for any commercial purpose; and that I will not re-sell or otherwise exchange or distribute for gain any medicine that I purchase or obtain with the assistance of CANARX.
  16. I have enrolled in a CANARX program and have engaged CANARX as my agent of my own free will. Neither my employer nor anyone connected with my health benefits or health insurance plan has required me to engage the services of CANARX or to import medicine. I understand that I have the right to decline to participate in the CANARX program and to obtain medicine in some other way, including from a local pharmacy.
  17. If I have enrolled in or registered for a CANARX program, or given information to CANARX, via a website or a computerized platform of any kind, I have read, understood, and consented to all of the terms and conditions stated on the website or computerized platform. In particular, I acknowledge that if I have given my consent to these or any other terms on a CANARX website, I have done so not merely by visiting the website (a “browsewrap agreement”) but by specifically clicking on buttons or otherwise electronically indicating my assent after I have had a full opportunity to read and understand every such term.
  18. All information that I give to CANARX is true.

AUTHORIZATION AND CONSENT

I consent to, and authorize, the following:

  1. I hereby appoint CANARX and its delegates, contractors, and agents (collectively referred to as “CANARX”) as my paid agents and attorneys-in-fact for the purposes of obtaining prescriptions which correspond to the prescriptions issued by my U.S. physician and of arranging for pharmacies to dispense to me medications as prescribed.
  2. CANARX may perform any act that I could myself perform in having my prescription reviewed by any physician, pharmacist, or pharmacy technician and in having the prescribed medication dispensed by a pharmacy and delivered to me.
  3. CANARX may arrange the purchase and delivery of the medications prescribed to me, on the terms set forth in this agreement, as if I personally took such actions.
  4. CANARX may contact and communicate with me and arrange for me to contact and communicate with CANARX by all reasonable means, including in writing, by mail, by courier service, and by all electronic means (such telephone, e-mail, telecopiers, faxing, websites, texting, short message services (“SMS”), multi-media services (“MMS”), and applications (“apps” for use on personal devices)).
  5. I authorize and instruct my U.S. physician to release to CANARX (and any CANARX– contacted physician, pharmacist, and pharmacy technician) any and all personal medical information pertaining to me or, if applicable, the dependent (“Personal Medical History”), including but not limited to all medical records, medical reports, progress notes, nurses’ notes, reports on diagnostic tests, medical opinions, X-ray records, imaging records, laboratory reports, and/or any other knowledge or information which my U.S. physician may possess.
  6. I agree to instruct my U.S. physician to issue my prescription on paper (if necessary for dispensing by a pharmacy located outside my U.S. physician’s jurisdiction) and to send (by mail, by fax, via the internet or otherwise) to CANARX from my U.S. physician’s office the original signed copy of the prescription.
  7. CANARX and the physicians, pharmacists, pharmacy technicians, nurses, and other personnel it selects may contact my U.S. physician to discuss my prescription if necessary.
  8. CANARX -contacted contracted physicians may issue prescriptions for medications I have ordered if they deem it advisable and appropriate.
  9. CANARX may make payments on my behalf to CANARX-contacted pharmacies for dispensing medicine in accordance with my prescriptions, to CANARX-contacted physicians for services rendered on my behalf, and to CANARX itself for it services rendered to me.
  10. CANARX may make any use of any and all information, including but not limited to Personal Medical History, pertaining to me and / or, if applicable, the dependent, that it reasonably deems necessary to provide services to me.
  11. In accordance with my rights and privileges under any all health benefits or health insurance plans applicable to me or the dependent, I hereby request and authorize my employer or plan holder, to pay for all products and services relating to the prescription medicine that I obtain through CANARX in such amounts as are billed by CANARX and found appropriate by my employer or plan holder in accordance with the benefits plan. I authorize CANARX to act as my agent in presenting my claim for benefits to my employer or plan holder or to anyone else.
  12. In the event my employer or plan holder fails or refuses to honor my claim for benefits when presented, I promise to reimburse CANARX on demand for the costs of the medicine and of the professional services that I have received through the CANARX program.

ACKNOWLEDGEMENT AND RELEASE

I hereby make the following acknowledgments and releases to and of CANARX and all its employees, delegates, agents, and contractors, including physicians, pharmacists, pharmacy technicians, nurses, clerical personnel, and staff:

  1. My U.S. physician is my primary physician (or, if applicable, is the primary physician of the dependent). Any CANARX-contacted physician is being asked to review the information contained in my Personal Medical History only for the purpose of authorizing the medicine prescribed for me or the dependent by my U.S. physician to be dispensed to me by a CANARX– contacted pharmacy.
  2. CANARX has made no representations or warranties to me, including, without limitation, representations or warranties regarding the use of fitness for any particular purpose of the medications delivered (including, without limitation, its appropriateness for curing or helping relieve any particular ailment, illness or disease, or its potential or actual side or adverse effects whether previously known or unknown).
  3. I wish to obtain a prescription from a CANARX-contacted physician and have enlisted the services of CANARX to facilitate it. I understand that the CANARX-contacted physician will rely on the accuracy of the examination performed, and the prescription provided, by my U.S. physician.
  4. I release CANARX and all of its officers and directors, agents, delegates, employees and contractors from any and all liability, claims, and causes of action with respect to errors or omissions by the company or agency responsible for transporting my order.
  5. I acknowledge that I have purchased my medications for personal use and understand that my medications may be subject to U.S. border inspection and seizure.
  6. I specifically confirm, acknowledge and agree that title to my medications passes to me when my medications are shipped from the CANARX -contacted contracted pharmacy.
  7. I acknowledge that CANARX, as my paid agent, requires payment in full prior to shipment and that my order may not be returned for a refund or an exchange.

PRIVACY NOTICE AND ACKNOWLEDGMENT

I consent to the following terms regarding the collection and use of information about me, and I acknowledge that I can review the CANARX Privacy Policy in detail as provided below:

  1. CANARX may receive and collect any and all information about me and my health and, if applicable, about the dependent and the health of the dependent, including but not limited to full name, address, telephone number, e-mail address, Social Security Number, personal medical information, and payment information; may maintain such information on file as necessary to verify and process future orders and to obtain payment and reimbursement for them; and may transmit and store such information in writing, electronically, or by any practicable means. CANARX and CANARX-contacted physicians and pharmacists may share any and all information received from or about me or the dependent with my U.S. physician, CANARX– contacted physicians and pharmacists, and my employer or benefits plan administrator, and their respective assistants and agents, for the purposes of obtaining medicine as prescribed for me and of obtaining proper payments for the medicine and related services.
  2. I am aware that CANARX may transmit my personal information by electronic means (for example fax, or via a website or otherwise via the internet) to its agents, contractors, and other personnel and selected physicians and pharmacies. I understand that the use of electronic means will enhance the efficiency and timeliness of processing my order. I also understand that CANARX, as a custodian of my personal information, will take all appropriate precautions to protect my personal information from improper disclosure or use. I hereby consent to CANARX’s transmission of my personal information by electronic means to its delegates, employees, contractors, agents, and selected physicians and pharmacies.
  3. I acknowledge that CANARX will obtain health information about me, and is obligated in accordance with the CANARX Privacy Policy to protect such information. I can visit www.CANARX.com at any time to view the most updated version of the CANARX Privacy Policy.
  4. If and to the extent that the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1986 (“HIPAA”); the Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (“HITECH”), enacted as part of the American Recovery and Reinvestment Act of 2009; and of amendments thereto and of rules and regulations promulgated thereunder, including the “Interim Final Rule” promulgated by the United States Department of Health and Human Services at 77 Fed. Reg. 1556 (Jan. 10, 2012), the “Omnibus Final Rule” promulgated by the United States Department of Health and Human Services at 78 Fed. Reg. 5566 (Jan. 25, 2013) and the rules codified at 45 C.F.R. Parts 160, 162, and 164; and similar statutes and regulations; all as amended from time to time; may apply to my relationship with CANARX or to any transaction undertaken in connection with this agreement, then I waive my rights under those acts and rules as necessary to achieve the purposes of this agreement.

ANTI-STEERING ACKNOWLEDGMENT

I have voluntarily elected to enroll in the CANARX program.

  1. I understand that I am free to take my business to pharmacies other than a pharmacy that might be selected for me in the CANARX program.
  2. No one has told me that I am required to enroll in the CANARX program or that I will be penalized in any way if I do not enroll in the CANARX program.
  3. I understand that CANARX promises me that it is completely independent of my employer, my health plan sponsor, my health insurer, and any and all benefits managers and plan administrators who work for my employer, the plan sponsor, and / or the insurer.
  4. I understand that CANARX promises me that it pays no fees or money of any kind to my employer, my health plan sponsor, my health insurer, or any benefits manager or plan administrator who works for my employer, the plan sponsor, or the insurer; and I understand that, to the contrary, CANARX is paid by my health plan for the services that CANARX renders to me.
  5. I understand that the option to elect the CANARX program is made available to me because it allows me to decide whether or not I am satisfied with the quality of medicine and service I receive and with the cost savings that my plan and I realize by using the CANARX plan.
  6. I understand that I have the option to enroll in the CANARX program to acquire some of my prescription medicine while I may at the same time choose to acquire some of my medicine elsewhere. I acknowledge that CANARX advises me to seek to have any prescription for medicine needed on a acute basis (the same day as prescribed, or for an emergency or on a short- term basis) or for administration under a pharmacist’s immediate supervision or with the pharmacist’s participation, to be filled at a local pharmacy near me.
  7. I understand that I have the right to leave the CANARX program at any time and to take my pharmacy business elsewhere for any reason I choose.

FURTHER ACKNOWLEDGEMENT & RELEASE

I hereby make the following further acknowledgement and release the plan holder, its employees, officers, agents, heirs and assigns:

  1. I acknowledge that the plan holder has made no representations or warranties to me, including without limitation, representations or warranties regarding the use for any particular purpose the medication(s) delivered, including without limitation, its appropriateness for curing or helping relieve any particular ailment, illness or disease or its potential or actual side or adverse effects whether previously known or unknown.
  2. I acknowledge that child protective packaging may not be used in filling my prescription. I promise that upon my receipt of the medicine I will take all steps necessary to prevent any child from having unauthorized access to the medicine. I hereby release CANARX and all its officers, directors, agents, delegates, employees, and contractors, including the pharmacy that fills my prescription, from any and all claims arising from or relating to the use of, or failure to use, child protective packaging.
  3. I release the plan holder its officers, employees, agents, heirs and assigns from (i) any and all causes of actions with respect to errors or omissions by the company or agency responsible for transporting my order; (ii) any and all causes of actions with respect to errors or omissions by CANARX in obtaining the prescription medications to fill my order; (iii) any and all causes of actions regarding the use for any purpose whatsoever of any medications delivered through this program.

I Agree, Download the Form

CONFIRMACIÓN Y REPRESENTACIONES

Celebro este acuerdo con CANARX Services Inc. en Windsor, Ontario, Canadá, y CANARX Group Inc. en Christ Church, Barbados, (en conjunto denominados “CANARX”) para poder obtener acceso a medicamentos médicamente necesarios y legalmente recetados a bajo costo. Solicito a CANARX que me ayude a ejercer todos y cada uno de mis derechos de importación personal a los Estados Unidos de medicamentos para mi uso personal (o, si corresponde, para el uso personal de una persona de la que soy el padre o tutor legal).

Declaro que:

  1. Soy mayor de edad en la jurisdicción en la que resido habitualmente.
  2. No tengo restricciones para tomar mis propias decisiones médicas según las leyes de la jurisdicción en la que resido habitualmente.
  3. Si no soy el paciente a quien se le recetó el medicamento, soy el padre o tutor legal de la persona (“el dependiente”) a quien se le recetó el medicamento y tengo autoridad legal para solicitar y obtener medicamentos recetados en nombre de dicha persona.
  4. Certifico que soy residente de los Estados Unidos y no residente de ningún otro país.
  5. Estoy (o, si corresponde, el dependiente está) bajo el cuidado de un médico debidamente calificado y autorizado en los Estados Unidos (mi “médico estadounidense”) y el medicamento que le solicito a CANARX que me ayude a obtener fue recetado para mí (o para el dependiente) por mi médico estadounidense.
  6. Mi médico de EE. UU. me ha examinado (o al dependiente) en los últimos 12 meses y me examinará (o al dependiente) al menos una vez cada 12 meses mientras esté (o el dependiente esté) tomando medicamentos.
  7. Cualquier medicamento que le pida a CANARX que me ayude a obtener es un medicamento que yo (o el dependiente) ya ha tomado, bajo las órdenes y supervisión de mi médico de EE. UU., durante al menos 30 días antes de realizar un pedido de medicamento a través de CANARX.
  8. Mi atención (o la del dependiente) por parte de mi médico de EE. UU. es continua y no busco ni confiaré en ninguna información médica de CANARX o de ningún médico contactado por CANARX.
  9. No he violado ninguna ley en la jurisdicción en la que resido habitualmente (o, si es diferente, en la jurisdicción en la que se emitió la receta) al obtener la receta para el producto solicitado.
  10. La receta emitida por mi médico de EE. UU. no ha sido alterada de ninguna manera ni se ha completado previamente.
  11. Utilizaré cualquier medicamento obtenido para mí a través de CANARX estrictamente de acuerdo con las instrucciones proporcionadas por mi médico de EE. UU.
  12. El medicamento dispensado de acuerdo con mi receta no se utilizará de ninguna manera excepto según lo indicado por mi médico de EE. UU.
  13. No permitiré que nadie más use la receta ni ningún medicamento que reciba.
  14. En caso de que yo sufra (o el dependiente sufra) cualquier efecto secundario de cualquier medicamento obtenido para mí por CANARX, me comunicaré de inmediato con mi médico de EE. UU.
  15. Declaro y garantizo que todos los medicamentos que compre y obtenga con la ayuda de CANARX son para mi uso personal o el del dependiente; que no busco importar medicamentos a los Estados Unidos con ningún propósito comercial; y que no revenderé ni intercambiaré ni distribuiré con fines de lucro ningún medicamento que compre u obtenga con la ayuda de CANARX.
  16. Me he inscrito en un programa de CANARX y he contratado a CANARX como mi agente por mi propia voluntad. Ni mi empleador ni ninguna persona relacionada con mis beneficios de salud o plan de seguro médico me ha exigido que contrate los servicios de CANARX ni que importe medicamentos. Entiendo que tengo derecho a negarme a participar en el programa CANARX y a obtener medicamentos de alguna otra manera, incluso en una farmacia local.
  17. Si me he inscrito o registrado en un programa CANARX, o he proporcionado información a CANARX, a través de un sitio web o una plataforma informática de cualquier tipo, he leído, comprendido y he dado mi consentimiento a todos los términos y condiciones establecidos en el sitio web o la plataforma informática. En particular, reconozco que si he dado mi consentimiento a estos o a cualquier otro término en un sitio web de CANARX, lo he hecho no solo visitando el sitio web (un “acuerdo de navegación”) sino haciendo clic específicamente en botones o indicando electrónicamente mi consentimiento después de haber tenido la oportunidad de leer y comprender todos esos términos.
  18. Toda la información que le doy a CANARX es verdadera.

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO

Doy mi consentimiento y autorizo lo siguiente:

  1. Por la presente designo a CANARX y sus delegados, contratistas y agentes (en conjunto denominados “CANARX”) como mis agentes pagos y apoderados a los efectos de obtener recetas que correspondan a las recetas emitidas por mi médico de EE. UU. y de coordinar que las farmacias me distribuyan los medicamentos según lo prescrito.
  2. CANARX puede realizar cualquier acto que yo mismo podría realizar para que cualquier médico, farmacéutico o técnico de farmacia revise mi receta y para que una farmacia me distribuya el medicamento prescrito.
  3. CANARX puede coordinar la compra y entrega de los medicamentos que me prescriban, en los términos establecidos en este acuerdo, como si yo personalmente hubiera realizado tales acciones.
  4. CANARX puede ponerse en contacto conmigo y comunicarse conmigo y hacer arreglos para que yo me comunique con CANARX por todos los medios razonables, incluso por escrito, por correo, por servicio de mensajería y por todos los medios electrónicos (como teléfono, correo electrónico, fotocopiadoras, fax, sitios web, mensajes de texto, servicios de mensajes cortos (“SMS”), servicios multimedia (“MMS”) y aplicaciones (“apps” para usar en dispositivos personales)).
  5. Autorizo y doy instrucciones a mi médico de EE. UU. para que divulgue a CANARX (y a cualquier médico, farmacéutico y técnico de farmacia contactado por CANARX) toda la información médica personal que me pertenezca a mí o, si corresponde, al dependiente (“Historial médico personal”), incluidos, entre otros, todos los registros médicos, informes médicos, notas de progreso, notas de enfermeras, informes sobre pruebas de diagnóstico, opiniones médicas, registros de radiografías, registros de imágenes, informes de laboratorio y/o cualquier otro conocimiento o información que mi médico de EE. UU. pueda poseer.
  6. Acepto dar instrucciones a mi médico de EE. UU. para que emita mi receta en papel (si es necesario para que la dispense una farmacia ubicada fuera de la jurisdicción de mi médico de EE. UU.) y enviar (por correo, por fax, por Internet o de otro modo) a CANARX desde el consultorio de mi médico de EE. UU. la copia firmada original de la receta.
  7. CANARX y los médicos, farmacéuticos, técnicos de farmacia, enfermeras y otro personal que seleccione pueden comunicarse con mi médico de EE. UU. para analizar mi receta si es necesario.
  8. Los médicos contratados por CANARX pueden emitir recetas para los medicamentos que he pedido si lo consideran conveniente y apropiado.
  9. CANARX puede realizar pagos en mi nombre a las farmacias contactadas por CANARX por dispensar medicamentos de acuerdo con mis recetas, a los médicos contactados por CANARX por los servicios prestados en mi nombre y a CANARX por los servicios prestados a mí.
  10. CANARX puede hacer cualquier uso de cualquier información, incluyendo, pero no limitado a, Historial Médico Personal, perteneciente a mí y/o, si corresponde, al dependiente, que considere razonablemente necesario para brindarme servicios.
  11. De acuerdo con mis derechos y privilegios bajo todos los beneficios de salud o planes de seguro de salud aplicables a mí o al dependiente, por la presente solicito y autorizo a mi empleador o titular del plan a pagar todos los productos y servicios relacionados con el medicamento recetado que obtenga a través de CANARX en las cantidades facturadas por CANARX y que mi empleador o titular del plan considere apropiadas de acuerdo con el plan de beneficios. Autorizo a CANARX a actuar como mi agente en la presentación de mi reclamo de beneficios a mi empleador o titular del plan o a cualquier otra persona.
  12. En caso de que mi empleador o titular del plan no acepte o se niegue a aceptar mi reclamo de beneficios cuando se presente, prometo reembolsar a CANARX, a pedido, los costos del medicamento y de los servicios profesionales que he recibido a través del programa CANARX.

RECONOCIMIENTO Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD

Por la presente, hago los siguientes reconocimientos y descargos de responsabilidad a CANARX y a todos sus empleados, delegados, agentes y contratistas, incluidos médicos, farmacéuticos, técnicos de farmacia, enfermeras, personal administrativo y personal:

  1. Mi médico de EE. UU. es mi médico de cabecera (o, si corresponde, es el médico de cabecera del dependiente). Se solicita a cualquier médico contactado por CANARX que revise la información contenida en mi Historial médico personal solo con el propósito de autorizar que una farmacia contactada por CANARX me dispense el medicamento recetado para mí o el dependiente por mi médico de EE. UU.
  2. CANARX no me ha hecho declaraciones ni garantías, incluidas, entre otras, declaraciones o garantías con respecto al uso o la idoneidad para cualquier propósito particular de los medicamentos entregados (incluidas, entre otras, su idoneidad para curar o ayudar a aliviar cualquier dolencia, enfermedad o dolencia en particular, o sus efectos secundarios o adversos potenciales o reales, ya sean conocidos o desconocidos previamente).
  3. Deseo obtener una receta de un médico contactado por CANARX y he contratado los servicios de CANARX para facilitarlo. Entiendo que el médico contactado por CANARX confiará en la precisión del examen realizado y la receta proporcionada por mi médico estadounidense.
  4. Libero a CANARX y a todos sus funcionarios y directores, agentes, delegados, empleados y contratistas de toda responsabilidad, reclamo y causa de acción con respecto a errores u omisiones de la empresa o agencia responsable del transporte de mi pedido.
  5. Reconozco que he comprado mis medicamentos para uso personal y comprendo que mis medicamentos pueden estar sujetos a inspección y confiscación en la frontera de los EE. UU.
  6. Confirmo, reconozco y acepto específicamente que el título de mis medicamentos pasa a mí cuando mis medicamentos se envían desde la farmacia contratada contactada por CANARX.
  7. Reconozco que CANARX, como mi agente pagado, requiere el pago total antes del envío y que mi pedido no puede devolverse para un reembolso o un cambio.

AVISO DE PRIVACIDAD Y RECONOCIMIENTO

Acepto los siguientes términos con respecto a la recopilación y el uso de información sobre mí, y reconozco que puedo revisar la Política de privacidad de CANARX en detalle como se indica a continuación:

  1. CANARX puede recibir y recopilar toda la información sobre mí y mi salud y, si corresponde, sobre el dependiente y la salud del dependiente, incluidos, entre otros, nombre completo, dirección, número de teléfono, dirección de correo electrónico, número de seguro social, información médica personal e información de pago; puede mantener dicha información archivada según sea necesario para verificar y procesar pedidos futuros y obtener el pago y el reembolso de los mismos; y puede transmitir y almacenar dicha información por escrito, electrónicamente o por cualquier medio posible. CANARX y los médicos y farmacéuticos contactados por CANARX pueden compartir toda la información recibida de mí o sobre mí o el dependiente con mi médico de EE. UU., los médicos y farmacéuticos contactados por CANARX y mi empleador o administrador del plan de beneficios, y sus respectivos asistentes y agentes, con el fin de obtener los medicamentos según lo prescrito para mí y de obtener los pagos adecuados por los medicamentos y los servicios relacionados.
  2. Soy consciente de que CANARX puede transmitir mi información personal por medios electrónicos (por ejemplo, fax, o a través de un sitio web o de otro modo a través de Internet) a sus agentes, contratistas y otro personal y médicos y farmacias seleccionados. Entiendo que el uso de medios electrónicos mejorará la eficiencia y la puntualidad del procesamiento de mi pedido. También entiendo que CANARX, como custodio de mi información personal, tomará todas las precauciones adecuadas para proteger mi información personal de la divulgación o el uso indebidos. Por la presente, doy mi consentimiento para que CANARX transmita mi información personal por medios electrónicos a sus delegados, empleados, contratistas, agentes y médicos y farmacias seleccionados.
  3. Reconozco que CANARX obtendrá información médica sobre mí y está obligado, de acuerdo con la Política de privacidad de CANARX, a proteger dicha información. Puedo visitar www.canarx.com/privacy-policy/ en cualquier momento para ver la versión más actualizada de la Política de privacidad de CANARX.
  4. Si y en la medida en que la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1986 (“HIPAA”); la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (“HITECH”), promulgada como parte de la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009; y de las enmiendas a la misma y de las normas y regulaciones promulgadas en virtud de la misma, incluida la “Norma Final Provisional” promulgada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en 77 Fed. Reg. 1556 (10 de enero de 2012), la “Norma Final Ómnibus” promulgada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en 78 Fed. Reg. 5566 (25 de enero de 2013) y las normas codificadas en 45 C.F.R. Partes 160, 162 y 164; y estatutos y reglamentos similares; todos ellos modificados de vez en cuando; pueden aplicarse a mi relación con CANARX o a cualquier transacción realizada en relación con este acuerdo, entonces renuncio a mis derechos bajo esas leyes y normas según sea necesario para lograr los propósitos de este acuerdo.

RECONOCIMIENTO DE ANTI-DIRECCIONAMIENTO

He elegido voluntariamente inscribirme en el programa CANARX.

  1. Entiendo que soy libre de llevar mi negocio a farmacias distintas a una farmacia que pueda ser seleccionada para mí en el programa CANARX.
  2. Nadie me ha dicho que estoy obligado a inscribirme en el programa CANARX o que seré penalizado de alguna manera si no me inscribo en el programa CANARX.
  3. Entiendo que CANARX me promete que es completamente independiente de mi empleador, mi patrocinador del plan de salud, mi aseguradora de salud y todos y cada uno de los administradores de beneficios y administradores de planes que trabajan para mi empleador, el patrocinador del plan y/o la aseguradora.
  4. Entiendo que CANARX me promete que no paga honorarios ni dinero de ningún tipo a mi empleador, mi patrocinador del plan de salud, mi aseguradora de salud o cualquier administrador de beneficios o administrador de planes que trabaje para mi empleador, el patrocinador del plan o la aseguradora; y comprendo que, por el contrario, CANARX recibe el pago de mi plan de salud por los servicios que CANARX me brinda.
  5. Comprendo que tengo la opción de elegir el programa CANARX porque me permite decidir si estoy o no satisfecho con la calidad de los medicamentos y el servicio que recibo y con los ahorros de costos que mi plan y yo logramos al usar el plan CANARX.
  6. Comprendo que tengo la opción de inscribirme en el programa CANARX para adquirir algunos de mis medicamentos recetados, mientras que al mismo tiempo puedo optar por adquirir algunos de mis medicamentos en otro lugar. Reconozco que CANARX me aconseja que busque que cualquier receta de medicamentos que necesite de manera aguda (el mismo día en que se prescribe, o para una emergencia o en un corto plazo) o para administración bajo la supervisión inmediata de un farmacéutico o con la participación del farmacéutico, se surta en una farmacia local cerca de mí.
  7. Comprendo que tengo derecho a abandonar el programa CANARX en cualquier momento y a llevar mi negocio de farmacia a otro lado por cualquier motivo que elija.

RECONOCIMIENTO Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD ADICIONAL

Por la presente hago el siguiente reconocimiento adicional y exonero al titular del plan, sus empleados, funcionarios, agentes, herederos y cesionarios:

  1. Reconozco que el titular del plan no me ha hecho declaraciones ni garantías, incluidas, entre otras, declaraciones o garantías con respecto al uso para cualquier propósito particular de los medicamentos entregados, incluida, entre otras, su idoneidad para curar o ayudar a aliviar cualquier dolencia, enfermedad o dolencia en particular o sus efectos secundarios o adversos potenciales o reales, ya sean conocidos o desconocidos previamente.
  2. Reconozco que no se pueden usar envases de protección para niños para completar mi receta. Prometo que, al recibir el medicamento, tomaré todas las medidas necesarias para evitar que cualquier niño tenga acceso no autorizado al medicamento. Por la presente, eximo a CANARX y a todos sus funcionarios, directores, agentes, delegados, empleados y contratistas, incluida la farmacia que completa mi receta, de todos y cada uno de los reclamos que surjan o estén relacionados con el uso o la falta de uso de envases de protección para niños.
  3. Libero al titular del plan, sus funcionarios, empleados, agentes, herederos y cesionarios de (i) todas y cada una de las causas de acción con respecto a errores u omisiones de la compañía o agencia responsable de transportar mi pedido; (ii) todas y cada una de las causas de acción con respecto a errores u omisiones de CANARX en la obtención de los medicamentos recetados para completar mi pedido; (iii) todas y cada una de las causas de acción con respecto al uso para cualquier propósito de cualquier medicamento entregado a través de este programa.

Estoy de Acuerdo, Descargue el Formulario

Return Your Completed and Signed Enrollment Form ID and Original Prescriptions:

By Fax To:
1-866-715-MEDS (6337) TOLL FREE
Note: (We accept original prescriptions by mail from the prescriber or from the member. We only accept faxes directly from the prescriber’s office.)

By Mailing To:
CANARX
P.O. Box 3009
Windsor, ON, Canada, N8N 2M3

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